项目名称

项目详细地址

是否环评未批先建项目

（是□；否□）

项目业主

（申请单位）

联系人及

联系电话

项目涉及

饮用水水源

名称

责任政府

责任人

项目位于饮用水水源保护区、准保护区范围及边界距离

（附项目位置图）

项目占地面积（平方公里）

项目概述

项目排污情况

（废水、废气、废渣）

项目污染防治计划

饮用水水源责任政府意见（是否同意在拟选位置建设项目）

（签章）

年 月 日

省

环

保

厅

意

见

（签章）

年 月 日

要求：

1.是否开展环境风险评估（是□；否□）

2.是否编制施工和营运期间环境污染事故应急方案（是□；否□）

3.其他：

意见表编号

黔环水表〔 〕 号

征求意见依据

《贵州省饮用水水源环境保护办法（试行）》（黔府发〔2013〕17号）